plik foto id: 1400000128

FORMULARZ - ANKIETA

Dotycząca inwentaryzacji indywidualnych źródeł ciepła na terenie gminy Goszczyn

I. DANE ADRESOWE

Proszę o ile jest to możliwe wskazać na mapie lokalizację budynku / lokalu (kliknąć na mapę kursorem myszki, mapę można przesuwać oraz przybliżać i oddalać za pomocą przycisków na mapie lub kółeczka na myszce ) - pole ADRES zostanie automatycznie uzupełnione - można je skorygować podając aktualne dane oraz uzupełniając brakujące pozycje.

podany numer TELEFONU pasuje do wzoru: 123456789podany numer TELEFONU nie został wprowadzony lub jest błędy, wpisz wg. wzoru: 123456789
Pole nieobowiązkowe.

II. DANE O BUDYNKU / LOKALU

Typ budynku
Typ budynku
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać całkowitą powierzchnię użytkową budynku wyrażona w m2.

III. Dane o źródle ciepła stosowanego w budynku lokalu

KOCIOŁ NA PALIWA STAŁE:

Proszę wypełnić poniższe pozycje jeśli jest używany kocioł na paliwo stałe - w przypadku braku proszę w polu liczba kotłów wpisać wartość: 0

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczbę kotłów na paliwa stałe.
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać moc kotła na paliwo stałe podaną w KW.
Źródło danych
Źródło danych
Proszę wskazać źródła danych mocy kotła - skąd pozyskali Państwo dane
Proszę podać rodzaj komory spalania kotła na paliwo stałe.
Proszę podać klasę kotła na paliwo stałe na podstawie tabliczki znamionowej lub dokumentu poświadczającego emisję.
Proszę podać sposób podawania paliwa (ręczny bez wentylatora, ręczny z wentylatorem, podajnik automatyczny)
Urządzenia odpylające
Urządzenia odpylające
Proszę podać czy kocioł na paliwo stałe posiada urządzenia odpylające? Jeśli tak proszę wpisać deklarowaną sprawność urządzenia podaną w [%].
Proszę podać sprawność kotła na paliwo stałe.
Rok instalacji kotła
Rok instalacji kotła
Proszę podać rok instalacji kotła na paliwo stałe.
Rok produkcji kotła
Rok produkcji kotła
Proszę podać rok produkcji kotła na paliwo stałe.

KOCIOŁ GAZOWY:

Proszę wypełnić poniższe pozycje jeśli jest używany kocioł gazowy - w przypadku braku proszę w polu liczba kotłów gazowych wpisać wartość: 0

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczbę kotłów gazowych

KOCIOŁ OLEJOWY:

Proszę wypełnić poniższe pozycje jeśli jest używany kocioł olejowy - w przypadku braku proszę w polu liczba kotłów olejowych wpisać wartość: 0

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczbę kotłów olejowych

OGRZEWANIE ELEKTRYCZNE:

Proszę wypełnić poniższe pozycje jeśli jest używane ogrzewanie elektryczne - w przypadku braku proszę w polu liczba urządzeń elektrycznych wpisać wartość: 0

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczbę urządzeń elektrycznych

POMPA CIEPŁA:

Proszę wypełnić poniższe pozycje jeśli budynek posiada pompę ciepła - w przypadku braku proszę w polu liczba pomp ciepła wpisać wartość: 0

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczbę pomp ciepła podpiętych do budynku.

KOLEKTORY SŁONECZNE:

Proszę wypełnić poniższe pozycje jeśli budynek posiada kolektory słoneczne - w przypadku braku proszę w polu liczba kolektorów słonecznych wpisać wartość: 0

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczba kolektorów słonecznych.

PIEC:

Proszę wypełnić poniższe pozycje jeśli budynek posiada piece - w przypadku braku proszę w polu liczba piecy wpisać wartość: 0

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczbę pieców.
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać moc pieca podaną w KW.
Źródło danych
Źródło danych
Proszę wskazać źródła danych mocy pieca - skąd pozyskali Państwo dane
Proszę podać rodzaj komory spalania pieca.
Proszę podać czy piec spełnia normy ekoprojektu.
Urządzenia odpylające
Urządzenia odpylające
Czy piec posiada urządzenia odpylające?
Proszę podać sprawność cieplną pieca
Rok instalacji pieca
Rok instalacji pieca
Rok produkcji pieca
Rok produkcji pieca

PIECOKUCHNIA:

Proszę wypełnić poniższe pozycje jeśli budynek posiada piecokuchnie - w przypadku braku proszę w polu Liczba piecokuchnii wpisać wartość: 0

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczbę piecokuchnii.
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać moc piecokuchnii podaną w KW.
Źródło danych
Źródło danych
Proszę wskazać źródła danych mocy piecokuchnii - skąd pozyskali Państwo dane
Proszę podać rodzaj komory spalania piecokuchnii.
Proszę podać czy piecokuchnia spełnia normy ekoprojektu.
Urządzenia odpylające
Urządzenia odpylające
Czy piecokuchnia posiada urządzenia odpylające?
Proszę podać sprawność cieplną piecokuchnii.
Rok instalacji piecokuchnii
Rok instalacji piecokuchnii
Rok produkcji piecokuchnii
Rok produkcji piecokuchnii

KOMINEK:

Proszę wypełnić poniższe pozycje jeśli budynek posiada kominki - w przypadku braku proszę w polu Liczba kominków wpisać wartość: 0

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczbę kominków.
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać moc kominka podaną w KW.
Źródło danych
Źródło danych
Proszę wskazać źródła danych mocy kominka - skąd pozyskali Państwo dane
Proszę podać rodzaj komory spalania kominka.
Proszę podać czy kominka spełnia normy ekoprojektu.
Urządzenia odpylające
Urządzenia odpylające
Czy kominek posiada urządzenia odpylające?
Proszę podać sprawność cieplną kominka.
Rok instalacji kominka
Rok instalacji kominka
Rok produkcji kominka
Rok produkcji kominka

PIEC KAFLOWY:

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczbę pieców kaflowych.
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać moc pieca kaflowego podaną w KW.
Źródło danych
Źródło danych
Proszę wskazać źródła danych mocy pieca kaflowego - skąd pozyskali Państwo dane
Proszę podać rodzaj komory spalania pieca kaflowego.
Urządzenia odpylające
Urządzenia odpylające
Czy piec kaflowy posiada urządzenia odpylające?
Proszę podać sprawność cieplną pieca kaflowego.
Rok instalacji pieca kaflowego
Rok instalacji pieca kaflowego

INNE ŹRÓDŁO OGRZEWANIA:

wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówProszę wpisać nazwę źródła, opis, ewentualnie typ.
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać liczbę innych źródeł ogrzewania.
Proszę możliwie szczegółowo podać opis innego źródła.

BRAK OGRZEWANIA:

V. RODZAJ I ILOŚĆ STOSOWANEGO PALIWA W CIĄGU ROKU W BUDYNKU /LOKALU

nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
węgiel: orzech
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
węgiel: kostka
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
węgiel: groszek
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
węgiel: miał
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
węgiel: węgiel brunatny
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
drewno kawałkowe
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
olej opałowy
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
gaz butla / zbiornik LPG / zbiornik LNG
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
gaz przewodowy
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
brykiet / pellet
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Biomasa
wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówProszę wpisać inny rodzaj oraz ilość stosowanego paliwa, proszę podać jednostki (np.:ton, m3, litrów)
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1, 2, 100Proszę podać rok podanego zużycia paliwa.

Czy w budynku/ lokalu planuje się przeprowadzenie zmiany sposobu ogrzewania ?

Planowana zmiana sposobu ogrzewania na:
Planowana zmiana sposobu ogrzewania na:
Czy w budynku/ lokalu planuje się przeprowadzenie zmiany sposobu ogrzewania - proszę zaznaczyć na jaki typ ogrzewania.

VI. DANE DOTYCZĄCE TERMOMODERNIZACJI

Proszę podać czy budynek jest ocieplony?

Dotychczasowa termomodernizacja:

Proszę podać czy dotychczasowo przeprowadzono termomodernizacje w budynku/lokalu

Dotychczasowa termomodernizacja: WYMIANA OKIEN

Jeśli dokonano wymianę okien - proszę zaznaczyć to pole i wypełnić poniższe pola.

Dotychczasowa termomodernizacja: OCIEPLENIE ŚCIAN

Jeśli dokonano ocieplenie ścian - proszę zaznaczyć to pole i wypełnić poniższe pola.
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać powierzchnię ocieplenia ścian
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać grubość ocieplenia ścian
wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówProszę podać z jakiego materiału jest wykonane ocieplenie ścian

Dotychczasowa termomodernizacja: OCIEPLENIE DACHU

Jeśli dokonano ocieplenie dachu - proszę zaznaczyć to pole i wypełnić poniższe pola.
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać powierzchnię ocieplenia dachu
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać grubość ocieplenia dachu
wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówProszę podać z jakiego materiału jest wykonane ocieplenie dachu

Dotychczasowa termomodernizacja: WYMIENIONO DRZWI

Jeśli dokonano wymiany drzwi - proszę zaznaczyć to pole

Planowana termomodernizacja:

Proszę podać czy w budynku jest planowana termomodernizacja

Planowana termomodernizacja: WYMIANA OKIEN

Jeśli planowana jest wymieniana okien - proszę zaznaczyć to pole i wypełnić poniższe pola.

Planowana termomodernizacja: WYMIANA OKIEN

Jeśli planowane jest ocieplenie ścian - proszę zaznaczyć to pole i wypełnić poniższe pola.
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać planowaną powierzchnię ocieplenia ścian
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać planowaną grubość ocieplenia ścian
wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówProszę podać z jakiego materiału jest planowane ocieplenia ścian

Planowana termomodernizacja: OCIEPLENIE DACHU

Jeśli planowane jest ocieplenie dachu - proszę zaznaczyć to pole i wypełnić poniższe pola.
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać planowaną powierzchnię ocieplenia dachu
nie wprowadzono żadnej wartości lub wprowadzono błędną, proszę wpisać tylko cyfry, wpisz np: 1.00, 2.00, 100
Proszę podać planowaną grubość ocieplenia dachu
wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówProszę podać z jakiego materiału jest planowane ocieplenie dachu

Planowana termomodernizacja: WYMIANA DRZWI

Jeśli planowana jest wymiany drzwi - proszę zaznaczyć to pole

VII. DANE DOTYCZĄCE ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

Czy w budynku są zainstalowanie odnawialne źródła energii ?
Zainstalowane
Zainstalowane
Jeżeli zostały zainstalowane źródła energii proszę wskazać jakie.
Czy w budynku planuje się zainstalowanie odnawialnych źródeł energii ?
Planowane
Planowane
Jeżeli planuje się zainstalować źródła energii proszę wskazać jakie.

UWAGI:

Proszę wpisać uwagi, ważne informacje które powinny być uwzględnione w wypełnianej ankiecie.

Dziękujemy formularz został zapisany.